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Los padecimientos gastroentéricos son uno de los principales motivos de consulta en la clínica diaria, puede haber desde causas muy simples y comunes que causen enteropatías a los caninos como un cuerpo extraño, alimentación distinta a la acostumbrada, cambio de alimento etc. Pero cuando un paciente sale de lo más común y se convierte en un paciente recurrente, comenzamos a considerar ese padecimiento como crónico y la aproximación diagnóstica de ese momento en adelante tiene que cambiar por completo de rumbo y convertirse en algo mucho más específico. Un diagnóstico estándar en un paciente que presenta diarrea crónica debe incluir diversidad de pruebas, entre las que podemos encontrar; hemograma, bioquímica, examen general de orina, coproparasitoscópicos, coprológicos, coprocultivos, exámenes de imagen (podemos incluir RX, ultrasonido, endoscopía) y biopsias para examen histopatológico, aunado a esto, una detallada historia clínica, así como la comprensión de la fisiopatología de la diarrea.

Cuando no tenemos una causa identificada de la diarrea crónica y tomado en cuenta que ciertos estudios pueden llegar a demorar, se sugieren ensayos terapéuticos que pueden incluir antiparasitarios, modificaciones en la dieta, corticoides u otros inmunosupresores, sin embargo, si el paciente se encuentra estable se sugiere implementar terapéutica hasta que se cuente con un diagnóstico certero.

La diarrea se define como una alteración intestinal que se caracteriza por la mayor frecuencia, fluidez y, a menudo, volumen de las deposiciones que pueden ser total o parcialmente líquidas o blandas.

La diarrea puede ser aguda o crónica; la diferenciación es importante dado que cada tipo exige un diagnóstico y una conducta terapéutica diferentes. La diarrea aguda es más frecuente y suele ser autolimitada, requiriendo tan sólo tratamiento sintomático, pero como ya mencionamos, la crónica requiere una aproximación diagnóstica mucho más certera, especializada y efectiva. Comenzamos a considerarlo un proceso de diarrea crónica cuando rebasa las 3 semanas de duración a partir del comienzo de los signos clínicos.

Las causas pueden ser muy diversas, y aunque son muy numerosas las enfermedades digestivas o sistémicas que pueden provocar síntomas digestivos crónicos, las enteropatías inflamatorias crónicas (EC) se consideran una de las más prevalentes.

La EC no es una enfermedad en específico si no que se define como un conjunto de enfermedades o trastornos gastrointestinales complejas que comparten como característica que provocan inflamación crónica, pueden estar involucrados uno o varios segmentos del tracto gastrointestinal, por lo que además de diarrea pueden generarse otros signos clínicos digestivos crónicos como vómitos intermitentes o recurrentes, pérdida progresiva de peso, falta de apetito y dolor abdominal.

Bajo el término de EC podemos distinguir 4 grupos que se definen en función de la respuesta al tratamiento, las biopsias intestinales y la histopatología, o ambas:

• Diarrea que responde al alimento.
• Diarrea que responde a antibióticos.
• Diarrea con respuesta a agentes inmunosupresores (enfermedad inflamatoria intestinal idiopática).
• Enteropatía que no responde.

Como podemos ver, la etiología de la enteropatía crónica es multifactorial y no podemos definir una en específico, pueden jugar un papel importante factores genéticos, inmunológicos, alimenticios, que causan una mala interacción entre el sistema inmunitario y el microbiota intestinal, generando así la inflamación crónica. Cada paciente con diarrea crónica requerirá un proceso diagnostico completamente individualizado comenzado con una exhaustiva y detallada historia clínica, en la cual se deberá poner especial atención en su historial alimenticio tanto actual como pasado. Después de la historia clínica vendrá hemograma, bioquímica, examen general de orina y coprológico. Aunque las diarreas crónicas de origen infeccioso son poco comunes podemos considerar también un coprocultivo sobre todo en pacientes inmunosuprimidos o con tratamientos inmunosupresores.

Esta aproximación primaria nos puede ir dando una orientación diagnóstica. Es importante conocer también algunos puntos que nos pueden dar indicios de que parte del intestino está involucrado en el padecimiento. Podemos comenzar a sospechar que el origen de la inflamación se encuentra en el intestino delgado cuando tenemos heces voluminosas, en su mayoría pastosas y brillantes que pueden estar acompañadas en mayor o menor medida de vómitos, pérdida progresiva de peso y gases, estas características se comparten también cuando el origen de esta diarrea crónica es pancreático. Por el contrario, cuando las heces tienen apariencia semilíquida o líquida, son de menor volumen, tienen sangre o moco y se acompaña de tenesmo nos orientamos más a una diarrea de intestino grueso.

En esta primera fase de aproximación diagnóstica, posterior a lo ya mencionado incluiremos los estudios de imagen y biopsias.

• Ultrasonido: A pesar de que no es una herramienta muy útil para acercarnos a la etiología de la EC, es de mucha ayuda para identificar lesiones focales, acercarnos más a diferenciar que parte del intestino está involucrada y por la tanto ayudarnos en la toma de decisiones si necesitamos hacer una biopsia y en qué lugar hacerla.
• Rayos X: Igual que en el caso anterior, no nos acerca a la etiología, pero si carecemos de la oportunidad de realizar un estudio ultrasonográfico puede sernos de ayuda para identificar la zona que está involucrada en la inflamación.

Adicional a los estudios de imagenología, podemos recurrir a las siguientes pruebas:

• Inmunorreactividad tipo tripsina (TLI) para la identificación de una posible insuficiencia pancreática exocrina, y lipasa pancreática específica (cPL) en caso de sospecha de pancreatitis.
• Concentraciones de folato y cobalamina. Ambas vitaminas están presentes en cantidades suficientes en los alimentos, de modo que una disminución de sus concentraciones séricas debe alertarnos de un trastorno intestinal de suficiente gravedad y duración capaz de comprometer la absorción intestinal.
• Cortisol basal o estimulación con ACTH. El hipoadrenocorticismo puede parecerse a una enteropatía perdedora de proteínas. En algunos pacientes las alteraciones electrolíticas típicas, como la hiponatremia y la hiperpotasemia, pueden no estar presentes. (Suárez M, 2021)

Tendremos que diferenciar entre dos tipos de pacientes con EC, el paciente que se encuentra estable y que da oportunidad a comenzar con los ensayos terapéuticos para evaluar la respuesta y el paciente descompensado que necesita primero una estabilización.

Si el paciente esta estable y nos permite comenzar estos ensayos, el primer paso será el enfoque dietético, se recomienda comenzar con una dieta de eliminación antes de llegar a biopsias e histopatología, muchas de las EC responden a esta terapéutica afortunadamente.

Cuando lleguemos al enfoque nutricional terapéutico es sumamente importante que ya se hayan realizado los exámenes ya mencionados sí como haber descartado completamente las parasitosis, con exámenes fecales yd e ser necesario ELISA fecal para el caso de Giardia.

Es el primer paso de los ensayos terapéuticos en pacientes estables con EC, aproximadamente el 30 – 35 % de los perros con diarrea crónica pueden responder de forma favorable. (Gaschen. F, 2011)

No existe una dieta específica para este tipo de pacientes, pero en este tipo de enfoque se busca que cumplan con ciertas características:

• Fácil digestión.
• Baja en grasas.
• Ingredientes Hidrolizados.
• Alto en fibra.
• Proteínas distintas a las que ha consumido con anterioridad.

El tiempo de respuesta a las dietas suele ser variable pero comúnmente comenzamos a observar evolución favorable a partir de la segunda o tercera semana, lo más importante es que este cambio de alimentación sea totalmente estricto, sin que se le proporcione a la mascota ninguna otra fuente alimentaria además de la dieta prescrita. Si observamos una respuesta favorable la recomendación es que se continúe exclusivamente con esta dieta durante 3 – 4 meses, momento en el cual dependiendo de la condición del paciente se puede intentar reintroducir la dieta original o continuar con la ya aceptada, esta decisión como ya mencionamos dependerá del estado del paciente y también de la decisión del propietario ya que deberemos hacerlo conscientes de que podrían reincidir los signos clínicos.

Las enteropatías que responden al alimento (FRD, food responsive diarrhea) pueden estar originadas por verdaderas alergias por reacción a algún antígeno proteico en específico o a algún otro ingrediente de la dieta que sería mejor denominado como una intolerancia alimentaria.

Como ya se mencionó el enfoque terapéutico sería el primero a considerar, antes de realizar biopsias en pacientes estables, las excepciones se harán cuando en el paciente encontremos algún factor de pronóstico negativo, por ejemplo: hipoalbuminemia.

No todos los perros con EC de tipo FDR responderán al primer ensayo nutricional por lo que si en el lapso de 3 semanas no ha habido respuesta favorable pero la paciente continua estable se puede intentar con una dieta diferente que cumpla también con las características ya mencionadas.

Para los perros con EC puede resultar benéfico la alimentación más recurrente en pequeñas cantidades durante el día. Por ejemplo: Dividir la ración diaria en 3 – 6 tomas durante todo el día.

Cuando un paciente después de 2 – 3 semanas con enfoque nutricional no responde e incluso ya se probaron dos dietas distintas, el siguiente paso terapéutico será instaurar un tratamiento antibiótico, lo más utilizado es metronidazol (10- 20 mg/kg VO TID) o tilosina (25 mg / kg VO SID) durante 4 – 6 semanas. Se recurre a los antibióticos debido a que la disminución de la concentración luminal de bacterias puede disminuir la inflamación crónica de la mucosa intestinal y regular así la respuesta inmunitaria. La diarrea que responde a antibióticos es relativamente poco frecuente (solo el 8 – 16% de las EC) y muchos de estos pacientes recaen después de la interrupción del tratamiento. (Allenspach K, 2016)

Preocupa los efectos secundarios del uso a largo plazo de antibióticos como la resistencia bacteriana que se puede desarrollar y la disbiosis de la flora bacteriana normal, por lo que en pacientes que recurren después del tratamiento sigue ya la endoscopía y biopsia, en su defecto cuando no es posible realizarla, se sugiere tratar de modular la reacción inflamatoria con prebióticos, probióticos o simbióticos.

En estos casos si es útil el coprocultivo y se debe realizar antes de instaurar la terapéutica.

Cuando el paciente no ha respondido o es una EC perdedora de proteínas, el enfoque será ya realizar una biopsia. Las opciones para realizarla pueden ser por medio de endoscopía o laparotomía exploratoria según las posibilidades. Lo que se busca en el histopatológico es detectar infiltrados neoplásicos y poder evaluar la inflamación en cuanto a intensidad, localización y tipo de infiltrado (eosinofílica, neutrofílica, granulomatosa, linfoplasmocitaria) y que cambios ha ocasionado en la mucosa.

El resultado de la histopatología no nos dirá la etiología específica de la EC de nuestro paciente, pero ya podremos clasificarlo como un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD, inflammatory bowel disease). La causa de la enfermedad inflamatoria es desconocida, pero se presume que se origina a partir de una respuesta descontrolada a antígenos alimenticios o bacterianos, por lo cual será necesario instaurar terapia con inmunomoduladores para reducir la intensidad de esta respuesta.

Se estima que aproximadamente el 30 % de los perros con EC padecen IBD y responderán a los corticosteroides. Generalmente, se comienza con prednisona/prednisolona oral a una dosis de 1-2 mg/kg/día VO (se recomienda un máximo de 40 mg en razas grandes), y luego la dosis se reduce gradualmente durante un período de 8 a 12 semanas. Si hay una mala respuesta a los glucocorticoides o si los efectos secundarios son graves, se puede considerar el uso de azatioprina, ciclosporina o clorambucilo en diferentes regímenes posológicos. (Suárez. M, 2021)

El diagnóstico y tratamiento de las diarreas crónicas es todo un reto, es importante tener un plan diagnóstico estructurado y ejercer la medicina basada en evidencia para poder tratar de forma exitosa a este tipo de pacientes, los ensayos terapéuticos en estos casos nos serán de gran utilidad para ir controlando y estabilizando al paciente y tranquilizando al propietario, será importante también hacer del conocimiento de los tutores de mascotas que será un proceso largo puesto que es importante seguir los pasos diagnósticos que nos hemos establecido.

Suárez. M, (2021). Principales causas de diarreas crónicas. Artículos científicos Hills.

Gaschen FP, Merchant SR. Adverse food reactions in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(2):361-79

Allenspach KA, Mochel JP, Du Y, Priestnall SL, Moore F, Slayter M, Rodrigues A, Ackermann M, Krockenberger M, Mansell J; WSAVA GI Standardization Working Group, Luckschander N, Wang C, Suchodolski J, Berghoff N, Jergens AE. Correlating Gastrointestinal Histopathologic Changes to Clinical Disease Activity in Dogs With Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. Vet Pathol. 2019